深圳市社会保险基金管理中心 深圳市卫生局

关于印发《深圳市城镇职工社会医疗

保险费用结算办法》的通知

（2003年7月16日）

深社保发〔2003〕80号

    为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号），我们制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》，现予印发，请遵照执行。

深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法

    第一条 为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理，合理使用社会医疗保险基金，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号）、国家劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，制定本办法。

    第二条 我市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）与定点医疗机构及定点零售药店之间的医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。

    第三条 医疗保险费用结算分别采取以下方式进行：

    （一） 门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；

    （二）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；

    （三）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；

    （四）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按产妇人头费用标准结算；

    （五）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结算；

    （六）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种或项目费用偿付标准结算；

    （七）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。

    第四条 定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：

    （一）《深圳市定点医疗机构医疗费用月报表》；

    （二）医疗保险费用结帐单；

    （三）住院费用结帐单；

    （四）门诊大型医疗设备检查和治疗审批单及检查报告单等的复印件及统计表。

    第五条 定点零售药店应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：

    （一）《深圳市定点零售药店医疗费用月报表》；

    （二）医疗保险费用结帐单。

    第六条 市社会保险机构审核并扣除违规金额后，于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构和定点零售药店。

    第七条 市社会保险机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%的费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及医疗服务质量考核结果决定支付比例。

    考核办法按附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》进行。

    第八条 年终结算时，全年发生的住院总费用在标准总费用以下的，按实际发生的住院总费用偿付；全年发生的住院总费用超过标准总费用的，按标准总费用偿付。

    第九条 参保人在定点医疗机构门诊、定点零售药店发生的基本医疗费用，属于个人帐户支付的，由定点医疗机构和定点零售药店直接划扣，所划扣的费用由市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店结算。

    当月应付门诊费用总额 = 电脑记录总额×95%。

    第十条 定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗的诊疗费用，按规定记帐80%（包括造影剂），记帐费用按核定的门诊次均大型医疗设备检查和治疗费用偿付标准结算。具体办法由《深圳市社会保险基金管理中心委托定点医疗机构审批门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》规定。

    第十一条 定点医疗机构门诊尿毒症血透，每人次血透基本医疗费用记帐90%，记帐费用按与定点医疗机构协议的费用偿付标准总额结算。

    第十二条 生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目，按产妇人头费用标准与定点医疗机构结算。产妇每人选定一个定点医疗机构进行产前检查。市社会保险机构根据妇女孕期保健常规的产前检查项目范围、检查次数以及市物价部门公布的收费标准确定每名产妇产前检查的费用偿付标准。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。

    产前检查偿付费用 = 每名产妇产前检查费用偿付标准×选定该定点医疗机构进行产前检查的产妇人数×95%。

    第十三条 按服务单元偿付的住院医疗费用，采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金记帐90%（退休人员记帐95%），地方补充医疗费用记帐85%，记帐比例另有规定的除外。

    平均住院人次费用标准包括：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数，在

    《深圳市社会保险基金管理中心与定点医疗机构协议书》中规定。计算公式为：标准费用总额 = 平均住院人次费用标准×住院人次。

    每月应付住院总费用低于协议标准费用总额的，按实际发生的住院费用偿付，计算公式为：应付住院费用偿付总额 = 实际发生住院费用×95%。

    住院总费用高于协议标准费用总额的，按协议标准费用总额偿付，计算公式为：当月应付住院费用偿付总额 = 标准费用总额×95%。

    第十四条 市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目（如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、产科分娩及产后访视、计划生育手术等）按病种或治疗项目费用偿付标准结算，各结算标准在《深圳市社会保险基金管理中心与定点医疗机构协议书》中规定。

    第十五条 市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议，对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险基金管理中心与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为：应付住院费用偿付总额= 每名患者包干费用总额×患者人数×95%。

    第十六条 定点医疗机构应当按社会医疗保险规定收取费用。如参保人投诉违规收费，市社会保险机构经查实后，先给参保人支付相关费用，然后从偿付给定点医疗机构的总费用中扣除。

    第十七条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中，经社会保险机构核实属违规费用的，从下月应当偿付的费用中扣除。

    第十八条 本办法自印发之日起实行。

    [NextPage]

    附件

    深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗

    机构医疗保险服务质量考核办法

    为考核定点医疗机构社会医疗保险服务质量和奖励提供医疗保险优质服务的定点医疗机构，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》第七条规定，制定本办法。

    一、考核内容

    对定点医疗机构社会医疗保险服务质量考核实行百分制，考核分值分配为：

    （一）参保人的评分占30%。根据《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》评分。

    （二）卫生行政部门的评分占30%。根据卫生行政部门对各定点医疗机构的社会医疗保险服务质量及管理水平考核结果评分。

    （三）市社会保险机构的评分占40%。根据《定点医疗机构社会医疗保险服务目标管理考核指标和评分标准》评分。

    二、考核方式

    （一）参保人评分：向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》各50份，并回收调查表，根据

    《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》，评分并统计。

    （二）市社会保险机构评分：市社会保险机构根据全年各项检查结果及参保人投诉核实情况、各定点医疗机构的费用变化情况、协议执行情况，通过20个考核指标对各定点医疗机构的社会医疗保险服务质量进行综合考核评分。

    （三）卫生行政部门评分：借鉴每年年底卫生行政部门对各医疗机构医疗服务质量的评比结果。

    （四）市社会保险机构根据各项评分结果确定各定点医疗机构的全年考核得分，排列名次。

    三、考核结果

    根据综合评分的结果和各定点医疗机构的排列名次，确定各定点医疗机构与执行社会医疗保险政策和社会医疗保险服务质量考核结果挂钩的5%偿付医疗费用，并将结果向社会公布。

    年终总评85分以上（含85分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给定点医疗机构；年终总评70—85分（不含85分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用的80%偿付给定点医疗机构；年终总评60—70分（不

    含70分）的，将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用的60%偿付给定点医疗

    机构；年终总评低于60分的，全部扣除与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

    对低于60分的不合格定点医疗机构，将根据其具体情况实行一年整改，并挂黄牌警示；第二年考核仍低于60分的不合格定点医疗机构，则终止与其签订的社会医疗

    保险定点医疗机构协议。

    在年终考核之前因为严重违反社会医疗保险有关规定，而被市社会保险机构暂停或取消社会医疗保险定点医疗机构资格的，不参加当年的社会医疗保险服务质量考

    核，并全部扣除与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

    四、奖励办法

    将参评的定点医疗机构划分：三级医院、二级医院、一级医院以及其他机构（如门诊部、企事业单位的卫生所（室）和社区健康服务中心）四个类别。通过综合平衡，在各类别总分领先的参评单位中优选1—5个定点医疗机构，由市社会保险机构授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”的称号，并根据不同等级给予一定奖励。

    五、奖励金分配与管理

    （一）凡是已建立并实行了本定点医疗机构医疗保险奖罚制度的“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”，市社会保险机构将其优质服务奖励金一次性划入该定点医疗机构的银行帐户。

    凡是尚未建立本定点医疗机构医疗保险服务奖罚制度的，其优质服务奖励金暂由市社会保险机构代为保管，在该定点医疗机构建立了社会医疗保险奖罚制度后，市社会保险机构将代为保管的奖励金一次性划入该定点医疗机构银行帐户。

    （二）凡是被市社会保险机构授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”称号的单位主要领导或分管领导，由市社会保险机构直接授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进个人”称号，同时给予一定奖励金。

    （三）市社会保险机构奖励的奖励金应与本定点医疗机构提取的奖励金一并使用，定点医疗机构根据其制定的奖励制度，对执行社会医疗保险服务与管理工作成绩突出的科（室）和个人进行奖励。

    （四）优质服务奖励金应专款专用，任何人不得私分或挪用。市社会保险机构对此项奖励金的使用情况每年检查一次。

    六、奖励金来源

    优质服务奖励金从按协议扣除的违规款中提取。

    七、本办法的执行

    本办法通过市社会保险机构与社会保险定点医疗机构和定点零售药店签订的定点协议约定后执行。